LE TAPPE DELLA RIPRODUZIONE E DELLA SALUTE SESSUALE

Eros e adolescenza: rompiamo i tabù!

Arriva un momento nella vita di noi adolescenti in cui, per quanto difficile, è necessario venire a patti con il fatto che siamo ormai diventati grandi e che muoviamo i primi passi nel mondo degli adulti in molti aspetti della loro vita. Uno di questi è il sesso, un tema ancora oggi spesso tabù per i nostri genitori, i quali fanno fatica ad affrontarlo per svariati motivi: imbarazzo, pudicizia, paura di porre la questione in termini sbagliati,rischiando di veicolare messaggi errati o comunque non liberi da quelle che sono le nostre convenzioni a riguardo.
In un mondo che va sempre più veloce però, in cui le fonti di informazione si moltiplicano continuamente, è un dovere degli adulti educare i ragazzi all’affettività e alla sessualità, per proteggerci, per aiutarci a capire meglio e affrontare i cambiamenti che, a un certo punto, fanno capolino nella nostra vita, in un’età di per sé difficile da gestire.
Come fare? Ci informiamo noi! Un’articolata guida a tappe per fare chiarezza su tutti i temi legati al sesso ed alla riproduzione, anche a quegli aspetti più difficili ed angusti quali contraccezione ed aborto.
Un manuale scritto dai giovani interamente per i giovani!

Cap.1
ANATOMIA LEI : cos’è la vulva?

▶ La vulva comprende tutti gli organi sessuali esterni, quindi il monte
di Venere, le piccole e grandi labbra, il clitoride, le ghiandole
vestibolari, l’apertura uretrale (dove uriniamo) e l’inizio della
vagina. Il clitoride, organo del piacere femminile, è situato nella
parte superiore della vulva ed è parzialmente coperto dalle grandi
labbra. Parliamo del principale regolatore del nostro piacere,
attraverso la stimolazione del quale si può raggiungere l’orgasmo.
Essendo un organo molto delicato, la vulva può essere soggetta a
problemi di varia natura, da piccoli fastidi tipo il rossore, il
gonfiore a seguito di un rapporto sessuale; a problemi come il
prurito o la secchezza o sintomi più insistenti, come quelli della
vulvodinia, un dolore cronico che interessa la parte esterna senza
nessuna causa apparente. Alcune donne affette da vulvodinia
lamentano problemi come bruciore, pizzicorio, irritazione e dolore.
È essenziale mantenere una buona igiene intima, preferibilmente
con del sapone neutro (consigliato dal ginecologo) per
neutralizzare il PH naturale, in modo da evitare inutili pruriti e
bruciori. Se la vulva rappresenta la parte esterna dell’organo
genitale femminile, la vagina è invece un organo interno, tra l’altro
piuttosto importante, in quanto è la parte finale del canale del
parto, quello di uscita delle mestruazioni e il luogo della
penetrazione durante i rapporti sessuali.

▶ Confusa spesso con la vulva, che è la parte esterna dell’apparato
genitale, la vagina è interna. Organo cavo, inizia all’altezza della
vulva e delle piccole labbra, e finisce all’altezza del collo
dell’utero. In media, misura 8 cm, è più stretta verso la vulva e si

allarga verso il fondo. La vagina è chiusa, dato che le sue due
pareti sono molto vicine. Solo un orifizio molto stretto, all’entrata
dell’utero, permette al flusso mestruale o agli spermatozoi di
aprirsi un passaggio. Inoltre, non è verticale, ma ha piuttosto una
forma piegata, obliqua nella parte inferiore e quasi orizzontale
nella parte superiore.
Le pareti sono molto elastiche e permettono la penetrazione da
parte del pene, indipendentemente dalle sue dimensioni. Ma è
durante il parto che la sua elasticità raggiunge il massimo. Del
resto, la vagina è circondata da molti muscoli. Vi si trova anche
una mucosa ricca di vasi sanguigni ma povera di terminazioni
nervose (tranne che nella vulva). Così, i 2/3 della vagina sono poco
sensibili al dolore.

▶ L’imene separa la vagina dalla vulva. Simbolo della verginità, si
tratta di una piccola piega di mucosa di forma e spessore variabili
ma, generalmente, di uno spessore inferiore ad un millimetro. Può
capitare che possa rompersi praticando certi tipi di sport, o con
l’uso d’assorbenti interni. In generale però, si rompe durante il
primo rapporto sessuale, cosa che spiega perché, ad alcune donne,
capita di avere delle perdite di sangue

▶ Le tube o trombe di Falloppio, sono due condotti, lunghi 12-13
cm., che collegano l’utero con le ovaie. Attraverso le tube
l’ovocita, cioè la cellula femminile della riproduzione, scende verso
l’utero e può essere fecondato.
▶ Le ovaie, sono due ghiandole a forma di mandorla, poste ai lati
dell’utero. Nelle ovaie, nel corso di ogni ciclo mestruale, matura un
follicolo, cioè l’organo che contiene l’ovocita. Le ovaie producono
anche gli ormoni sessuali femminili: estrogeni e progesterone.

Cap.2
CICLO MESTRUALE E SVILUPPO

▶La pubertà è quel periodo della vita durante il quale si compie la
maturazione sessuale (fino a raggiungere la capacità di procreare),
che nella donna viene generalmente fatta coincidere con la comparsa
delle prime mestruazioni. Oltre alla maturazione sessuale, durante la
pubertà si compie la completa maturazione sia fisica che psichica di
tutto l’organismo. Si assiste così al rapido aumento della statura,
allo sviluppo dei genitali e dei caratteri sessuali secondari, al
cambiamento delle forme corporee, alla comparsa di folti peli al pube
e allo sviluppo delle mammelle. Le prime modificazioni corporee della
pubertà (fase prepuberale) avvengono sotto lo stimolo di
un’aumentata produzione degli ormoni sessuali maschili, gli
androgeni, da parte delle ghiandole surrenali responsabili della
comparsa dei primi peli e dell’inizio della crescita di statura e della
maturazione scheletrica. Segue la maturazione delle ovaie che
determina un ulteriore crescita dei peli alle ascelle e al pube, la
stimolazione dello sviluppo mammario e la comparsa delle
mestruazioni. A questo punto, con gli estrogeni prodotti dalle ovaie,
si completa la maturazione dei genitali, il modellamento delle forme
corporee e il raggiungimento del picco massimo di crescita di
statura. La maturazione delle ovaie è conseguenza della maturazione
di una parte essenziale del cervello, l’asse ipotalamo-ipofisario che è
sotto il controllo del sistema nervoso centrale. Al momento della
pubertà, che inizia a circa 10-12 anni, le cellule d’ipofisi liberano
due ormoni: le gonadotropine e l’ormone luteinizzante, destinati ad
agire sulle ovaie. Si tratta della stagione più delicata della vita di una
donna. È il momento delle grandi trasformazioni fisiche.
Per questo è importante che le metamorfosi del corpo e della mente si compiano
nel modo più armonioso possibile. Da una sana pubertà, infatti,
dipende una crescita più serena dell’adolescente. Il corpo cambia,
anche se all’nizio i segnali sono molto sfumati. Oltre alle
accelerazioni della crescita in altezza (comuni anche al maschio), ci
sono segni che riguardano esclusivamente il sesso femminile: lo
sviluppo del seno. La pubertà che sboccia è preannunciata da una
lieve crescita del seno, soprattutto del bottone mammario e
dell’areola, e di una leggera peluria sul pube e sulle ascelle. Questo
primo ”appuntamento” con l’età adulta di solito avviene tra i 10 e gli
11 anni e la prima mestruazione, che arriva in media intorno ai 12
anni, ne segna il coronamento. Ed è davvero un evento particolare,
che può accompagnarsi a un periodo ”difficile” dal punto di vista
psichico: alla maturità sessuale fisica (quindi alla possibilità di
procreare), non corrisponde una pari maturità sessuale-psicologica.
Il corpo di una bambina di 13 anni, con un seno già piuttosto
sviluppato e peli di tipo adulto racchiude una ”testolina” ancora
infantile e immatura. Per questo gli esperti tendono a distingure tra
pubertà, ossia l’insieme di eventi fisici che scandiscono la
maturazione sessuale-riproduttiva, e adolescenza, ovvero quel
complesso di processi psichici e comportamentali che accompagnano
e poi superano la pubertà stessa.
Verso i 14-15 anni, la bambina ha ormai le sembianze di una donna,
con un seno e un pube sviluppati, fisicamente pronta ad avere figli. Il
menarca (prima mestruazione), infatti, ha confermato che la natura
ha fatto il suo corso, che l’organismo è in salute e ha raggiunto la
piena capacità riproduttiva: le ovaie e l’ipofisi (ghiandola che regola
gli ormoni della riproduzione) funzionano, l’utero e la vagina sono
sani. L’età della pubertà si è abbassata moltissimo negli ultimi cento
anni. La prima mestruazione, che compariva a 16-17 anni agli inizi del
‘900, oggi arriva intorno ai 12 anni: tra i 10 e i 14 anni, il menarca è
considerato normale. Per parlare di pubertà precoce, i suoi segni
devono manifestarsi prima degli 8 anni (9 anni nei maschi).

Quindi in caso di comparsa del seno o della peluria pubica in una
bambina di meno di 8 anni è importante consultare subito il pediatra
che provvederà ad eseguire inizialmente alcuni semplici accertamenti
(radiografia della mano per la valutazione della ”età ossea”, ossia
della maturazione scheletrica, ed ecografia dell’utero e delle ovaie).
Sul versante fisico, lo sviluppo sessuale anticipato influenza la
statura finale della bambina, che rischia di rimanere ”piccolina”. Si
ripercuote, infatti, sulle cartilagini delle ossa lunghe che, crescendo
di pari passo con lo sviluppo sessuale, si saldano prima del tempo,
bloccando la crescita in altezza. Sul versante psicologico, la pubertà
precoce è una vera tempesta: la piccola si trova ad affrontare
cambiamenti fisici importanti per i quali non è preparata. Infine,
l’orologio biologico anticipato aumenta il rischio di una sessualità
anch’essa anticipata, e dunque, inadeguata per quell’età.
In realtà non si sa ancora esattamente quale sia il meccanismo ultimo
che attiva prima del tempo l’orologio puberale situato nel cervello
(ipotalamo). È certo, però, che molti fattori concorrono a metterlo in
marcia, familiarità in testa: la pubertà precoce è, infatti, più
frequente se in famiglia ci sono già stati casi simili. Poi, il paese in cui
si vive: dove ci sono molte ore di luce, come nelle zone mediterranee,
lo sviluppo è anticipato. E ancora il peso corporeo: le leptine,
sostanze prodotte dal grasso corporeo, partecipano alla regolazione
dell’età puberale.

La prima mestruazione (menarca) è un momento chiave nell’universo
femminile, carico di implicazioni psico-fisiche per le piccole donne in
crescita. Ma più che punto di partenza, la comparsa del ciclo
mestruale segna il punto di arrivo di un lento processo di
maturazione, che coinvolge tutto il corpo. Si tratta del momento
conclusivo, anche se il più appariscente, di una serie di modificazioni
indotte sulla superficie esterna dell’utero (l’endometrio) da parte

degli ormoni ovarici, che hanno preparato l’utero ad accogliere l’uovo
fecondato.

Cap.4
SVILUPPO MASCHILE

Diventare uomini non è un gioco da ragazzi: l’odore cambia, la voce si
abbassa, i peli invadono il corpo, ma soprattutto ci si sente
incompresi, brutti e imperfetti agli occhi degli altri.

1. Cambiamento in corso: i segnali esterni
I genitori assistono sin dalla nascita a una serie di cambiamenti
fisici dei loro figli. «Intorno ai 12 anni, il ragazzo, con gradualità,
perde le fattezze infantili, cresce in altezza, cambia il timbro della
voce. Tutti questi tasselli esterni corrispondono, in realtà, a un
cambiamento interno». Gli ormoni cominciano ad attivare più parti
del corpo. Queste iniziano un nuovo lavoro: le ghiandole sudoripare
iniziano a produrre sudore con odore più intenso, i peli crescono più
robusti e scuri nella zona del pube, sotto le ascelle e sul viso, la pelle
ingrassa con più velocità e si riempie di piccole pustole (acne).
Comincia anche il fenomeno della polluzione, un'attività involontaria
tramite cui viene emesso in modo non controllato del liquido seminale.
Un fenomeno che può creare grande imbarazzo nei ragazzi,
soprattutto se glielo si fa notare. Il cambiamento del corpo, che
cresce e comincia a funzionare da solo, può creare grandi problemi:
non è inusuale vedere ragazzi sproporzionati che fanno fatica anche

a muoversi senza fare danni, proprio perché ancora devono imparare
a gestire il corpo che sta mutando. I segnali della pubertà possono
avvenire anche in età precoce (prima dei 10 anni). In questo caso, gli
specialisti parlano di pubertà precoce, che necessita accertamenti
dal pediatra, dall’andrologo e dall’endocrinologo.

2. Cosa sta accadendo dentro?
E il mutamento non è solo esteriore, i ragazzi combattono una dura
battaglia anche al loro interno:
▸Il testosterone aumenta: questo comporta «una spinta verso la
sessualità maggiore che può creare uno stato di tensione che prima
non c’era». La trasformazione a livello ormonale è molto massiccia, da
non sottovalutare.
▸Il pensiero rivolto al sesso: «ci sono ragazzi che pensano molto
spesso al sesso, per questo la masturbazione diventa molto più
frequente».
▸L’attrazione sessuale: «il ragazzo viene scombussolato da una serie
di sensazioni che lo trasformano e creano una condizione psicologica
differente, aumentando l’attrazione verso le altre persone, a livello
sessuale si creano delle timidezze». La spinta sessuale genera nel
ragazzo dei cambiamenti di atteggiamenti, perché gestire l’istinto
alla sessualità è complicato.
▸Il confronto con i compagni è spesso complicato: «può venir fuori un
problema: c’è chi matura prima e chi dopo». I ragazzi non crescono

tutti in modo uniforme, nella diversità c’è chi matura prima una parte
del corpo rispetto a un’altra. Questa maturazione difforme può
essere causa di scherni tra i compagni.
▸Erezioni involontarie: proprio per le nuove pulsioni sessuali, che il
ragazzo sta imparando a gestire, «può capitargli di avere delle
erezioni al di là della sua volontà», elemento che può generare grande
imbarazzo.
▸ L’acne: questo problema è molto fastidioso e invalidante. Il ragazzo
che, a differenza della ragazza non può ricorrere al make up, rischia
di aumentare la propria timidezza e di chiudersi nelle relazioni verso
gli altri.
▸Scissione interna: il ragazzo a questo punto si sente diviso. Da una
parte c’è il suo fisico, che risponde in modo non ancora ben chiaro,
dall’altra c’è la sua mente, spesso attratta da qualcosa che prima
nemmeno considerava. «Vi è una scissione tra il sé fisico e il sé
psicologico».

IL PARTO

Si definisce in ostetricia l’espulsione spontanea o l’estrazione strumentale del feto e degli annessi fetali dall’utero materno. Il termine si riferisce perlopiù alla specie dei mammiferi e nell’uomo si divide in: eutocico/fisiologico se avviene spontaneamente, distocico/ non fisiologico se, in seguito a complicazioni, è necessario l’intervento medico. La distocia può essere provocata da anomalie dell’apparato genitale, da alterazioni della contrazione uterina, da malattie del nascituro o da fattori psichici che ostacolano o impediscono il normale svolgimento del parto.
A seconda del momento della gestazione in cui si verifica, il parto viene detto:
Abortivo: prima della 22ª settimana (per la legge Italiana, il termine era 25 settimane + 5 giorni), momento in cui giunge a compimento la formazione della rètina (che è sostanza cerebrale), necessaria affinché lo stimolo luminoso attivi il cervello.
Parto pretermine: prima dell’inizio della 37ª settimana;
A termine: tra l’inizio della 37ª e la fine della 41ª settimana (41 + 6 giorni);
Post-termine: dall’inizio della 42ª settimana.
ll parto si compone di quattro “tempi”: prodromico (il periodo di preparazione), dilatante, espulsivo e di secondamento, cioè di espulsione della placenta. Altri sistemi di classificazione individuano solo tre fasi, considerando le fasi dilatante ed espulsiva come parte di un unico periodo di travaglio attivo.

Primo tempo: La fase prodromica del parto.
È una fase di preparazione, nella quale i tessuti della mamma si preparano al passaggio e all’uscita del bambino. Nel complesso, può durare da poche ore a qualche giorno: difficile capire quando inizia, perché non sempre è caratterizzata da segnali precisi.
A volte passa addirittura inosservata, mentre in molti casi si accompagna a contrazioni preparatorie, che sono abbastanza irregolari e più o meno intense, ma sopportabili.
Secondo tempo: La fase dilatante del parto.
È l’inizio del travaglio vero e proprio, il momento in cui in genere si va in ospedale, e si distingue dal periodo prodromico per la tipologia di contrazioni, che diventano più dolorose e regolari. Si parla di travaglio vero e proprio quando le contrazioni si verificano all’incirca ogni cinque minuti e durano circa 40-60 secondi.
Per quanto riguarda la durata di questa fase, non ci sono certezze: i tempi sono molto variabili da donna a donna e dipendono da vari fattori. Tra questi, per esempio, caratteristiche materne, come la struttura fisica e la forma del canale del parto (ma anche componenti psicologiche), caratteristiche fetali, come le dimensioni, luogo in cui si partorisce e modalità di assistenza. In altre parole, anche il modo in cui viene vissuto il travaglio può influire sulla sua durata.
In generale, comunque, secondo le linee guida inglesi per il parto fisiologico, al primo parto la durata del travaglio fino alla fase espulsiva non dovrebbe superare le 18 ore, che scendono a 12 nel caso di figli successivi.
Per quanto riguarda la durata di questa fase, non ci sono certezze: i tempi sono molto variabili da donna a donna e dipendono da vari fattori. Tra questi, per esempio, caratteristiche materne, come la struttura fisica e la forma del canale del parto (ma anche componenti psicologiche), caratteristiche fetali, come le dimensioni, luogo in cui si partorisce e modalità di assistenza. In altre parole, anche il modo in cui viene vissuto il travaglio può influire sulla sua durata.

Terzo tempo : La fase espulsiva del parto
È la fase della nascita e corrisponde al tempo in cui il feto percorre il canale del parto per uscire dal corpo della mamma.
In realtà, prima del periodo espulsivo vero e proprio c’è una fase di transizione, detta “latenza”, che è come una pausa di riposo prevista dalla natura prima dello sprint finale: dura circa mezz’ora e sembra che le contrazioni si fermino e che il travaglio si sia bloccato, anche se la progressione del bambino sta continuando. Finito l’intervallo, la donna comincia ad avvertire i premiti, cioè una sensazione impellente di spingere, come se dovesse scaricarsi.
Quarto tempo: La fase del secondamento
Dopo la nascita, si recide il cordone ombelicale (clampaggio). Il momento in cui questo avviene varia da ospedale a ospedale: alcuni lo fanno subito, altri dopo che il cordone ha smesso di pulsare (in genere ci vogliono 2-3 minuti), una condizione che viene considerata più fisiologica.
L’ultima fase del parto è rappresentata dal secondamento, cioè l’espulsione della placenta, che avviene in genere nel giro di 15-20 minuti, ma con ampie variazioni individuali. In alcuni casi, l’ostetrica può tentare di favorire l’espulsione con lievi pressioni sulla parete addominale, che vengono tuttavia sconsigliate in un’ottica di pieno rispetto della fisiologia del parto. In ogni caso, se entro un’ora non succede nulla, può essere necessario un intervento attivo, cioè l’estrazione manuale della placenta, che avviene in sala operatoria con anestesia generale.
Uscita la placenta, è il momento della sutura di eventuali lacerazioni, spontanee o dovute ad episiotomia.
Durante tutto questo periodo, se non ci sono (rare) complicazioni che richiedono interventi particolari, in genere la mamma ha modo di incontrare il suo bambino, che le viene appoggiato sul petto, in attesa che venga affidato alle puericultrici per il lavaggio e i dovuti controlli che eseguirà il neonatologo.
Di solito, dopo il parto la mamma rimane in sala parto per un paio d’ore con il suo piccolo: è un momento importante, in cui si mettono in atto meccanismi fisiologici di contrazione dell’utero – favoriti anche dalle prime suzioni al seno – che aiutano a ridimensionarlo e ad evitare emorragie.
Oltre al parto naturale, ne si individuano altri 4 tipi: parto cesareo, parto indotto, parto con epidurale e parto in acqua.

Il parto cesareo consiste nell’incisione della parte addominale ed uterina per facilitare l’espulsione del piccolo. Avviene quando si presentano casi particolari come:
▸Posizione podalica del bambino, attesa di gemelli, quando non c’è dilatazione sufficiente del collo dell’utero, rischio di distacco di placenta.
Il tipo di anestesia che può essere locale o generale, verrà deciso dal medico. Nel primo caso tutto sarà “più veloce”, nel senso che la mamma potrà stringere subito il piccolo tra le braccia senza alcun dolore e senza aspettare il risveglio da un’anestesia totale.
In alcuni casi può accadere che si vada oltre la data prevista del parto e che il piccolo decida di stare ancora nella pancia della mamma. Cosa fare in questi casi? Trattenere il feto nella pancia oltre la data prevista del parto può comportare delle complicazioni per il piccolo stesso e per la madre, di conseguenza. Si procede con il parto indotto detto anche pilotato, che consiste nel provocare le contrazioni introducendo, per via endovenosa, ossitocina sintetica (quella naturale viene prodotta dall’ipofisi) che stimola le contrazioni. Il parto pilotato viene scelto anche quando:
▸La mamma è affetta da diabete gestazionale o gestosi, si presenta sofferenza fetale, in caso di gravidanza gemellare (magari uno dei due gemelli non riceve nutrimento), il piccolo non riceve nutrimento sufficiente dalla placenta.
Il parto con epidurale si può praticare quando si vuole avvertire meno dolore durante il parto naturale. Viene praticata l’anestesia con un’iniezione di antidolorifici nella parte inferiore della colonna vertebrale. Possono anche essere somministrati degli antidolorifici tramite l’uso del catetere in modo da prolungare l’effetto sedativo.
Gli anestetici non passano nel sangue e non hanno effetto sul piccolo, quindi non è dannoso né per mamma né per bambino.
Nel parto in acqua la donna si adagia in una vasca in vetroresina, facilmente igienizzabile, resistente ed in media avrà una dimensione di 2×1,5 metri e di 80 cm di profondità.
La temperatura dell’acqua è di circa 37°, simile a quella corporea che aiuta a diminuire il dolore, rilassare la muscolatura ed il piccolo subirà un trauma inferiore, perché passerà dal liquido amniotico per ritrovarsi di nuovo nel liquido della vasca.

CONTRACCEZIONE: TUTTO  QUELLO  CHE C’È DA SAPERE.

Cap. 1

A cosa serve la contraccezione
La Capacità riproduttiva di una specie è fondamentale per la sua sopravvivenza.
Nella maggior parte degli animali l’attività sessuale maschile è correlata al ciclo sessuale femminile che, a sua volta, è soggetto all’influsso stagionale, indi l’accoppiamento risulta limitato ad alcuni periodi dell’anno (identificati con il nome Estro) al di fuori dei quali maschi e femmine si respingono vicendevolmente.  Si tratta di un processo naturale che ha come scopo quello di far nascere i piccoli in un periodo favorevole dell’anno , quando sia la temperatura sia l’abbondanza di risorse alimentari ne favoriscono la sopravvivenza e lo sviluppo.
Il medesimo meccanismo non è invece presente nell’uomo.
Infatti l’assenza di un estro entro i quali poter fecondare ha fatto sì che l’attività sessuale umana eccedesse di gran lunga le sue reali necessità riproduttive. Pertanto, a seguito di un’evoluzione culturale durata decenni  e che ha investito larga parte del mondo, sono stati ideati dei metodi che cercano di ridurre la fertilità tramite la contraccezione.

Cap. 2

Quali sono i metodi contraccettivi?

Essa può essere ottenuta attraverso diversi metodi MECCANICI, COMPORTAMENTALI ED ORMONALI.
I metodi comportamentali comprendono: il coito interrotto (detto anche Onanismo), che consiste nell’immediata e tempestiva interruzione del rapporto sessuale qualche istante prima dell’eiaculazione, el’astinenza dai rapporti sessuali nei giorni fecondi della donna.
Nonostante l’attendibilità teorica dei due metodi contraccettivi, nella pratica conosciamo la loro alta percentuale di inconcludenza. Nel caso del coito interrotto, infatti, nel 37% dei casi (percentuale non trascurabile), prima dell’eiaculazione vera e propria una piccola quantità di liquido seminale può uscire inconsapevolmente raggiungendo così l’ovulo e fecondandolo.
Certamente più sicuri, anche da un punto di vista salutare, senza però eluderne pro e contro, sono i metodi contraccettivi meccanici ed ormonali.
I primi si articolano in metodi che impediscono l’impianto (spirale intrauterina alias IUD) e metodi di barriera (diaframma e preservativo); i secondi invece sono costituiti da pillola anticoncezionale, pillola del giorno dopo e pillola RU 486.

̶̶̶La spirale intrauterina è un dispositivo di plastica, talvolta rivestito di rame, che una volta inserito nell’utero provoca un’infiammazione non infettiva che modifica il rivestimento interno dell’utero (endometrio), rendendolo inadatto alle gravidanze, impedendo che l’ovulo  – nel caso venga eventualmente fecondato – possa impiantarvisi.

A causa di rischio di infezioni , la spirale è sconsigliata alle donne predisposte a infezioni genitali e a coloro che accusano abbondanti perdite durante il ciclo mestruale.
L’indice di sicurezza è attorno al 98% e le gravidanze indesiderate sono meno dell’1% .

̶̶Il diaframma è una cupoletta di gomma montata su un anello di metallo abbastanza malleabile e pieghevole. La donna inserisce la cupola in prossimità del collo della cervice sbarrando così l’accesso agli spermatozoi.  Per una maggiore efficacia, essa talvolta viene cosparsa di creme spermicide e, se utilizzata correttamente (e dunque immediatamente prima di un rapporto sessuale), ha una percentuale di affidabilità del 97-99%.

Tuttavia il diaframma non protegge da malattie sessualmente trasmissibili, può portare a un aumento del rischio di infezioni del tratto urinario, e causare cisti o, seppur raramente, sindrome da shock tossico.

Il preservativo (o profilattico o condom) è sicuramente il più diffuso fra i metodi contraccettivi presenti.
E’costituito da una guaina aderente in lattice che, srotolata lungo il pene in erezione, trattiene lo sperma eiaculato.  Esso offre la migliore protezione contro il contagio da malattie sessualmente trasmissibili: uno studio effettuato dal Dipartimento della salute statunitense conferma che un uso periodico del preservativo  riduce dell’85% il rischio di contrarre l’HIV.  Tuttavia la guaina lascia passare attraverso la sua trama fibrosa particelle virali inferiori ai 63 nm, tra cui il papilloma.

I profilattici sono liberamente acquistabili, senza ricetta e/o vista medica.
Vengono venduti non soltanto in farmacia ma anche in supermercati o tabacchini e  la sua inefficacia è pari soltanto al 2%.

̶̶La pillola anticoncezionale funziona rilasciando combinazioni variabili di estrogeni e progestinici i quali inibiscono la produzione delle gonadotropine ipofisarie.  In assenza di contraccezioni sufficienti di FSH e di LH, l’ovulazione non ha luogo.  Si tratta di una soluzione reversibile, ossia alla sua interruzione si portano al ripristino le capacità di concepimento.
Dopo 21 giorni di assunzione viene sospesa per 7 giorni (4 per le pillole dei 24 giorni).  Durante questo intervallo dovrebbe manifestarsi il ‘sanguinamento da sospensione’. Terminato questo periodo, l’assunzione riparte con un nuovo ciclo.
Viene utilizzata non soltanto per fini contraccettivi ma anche per curare disturbi dovuti a disfunzioni ormonali: dolori mestruali, irregolarità o assenza del flusso in età in cui è normalmente presente (amenorrea), oltre che per curare l’acne.

̶̶La pillola del giorno dopo interviene alquanto drasticamente sull’equilibrio ormonale dell’organismo impedendo l’ovulazione o il transito dell’ovulo lungo le tube, o alterando lo stato dell’endometrio  e impedendo l’impianto dell’ovulo fecondato.

̶̶La pillola RU 486 agisce bloccando i ricettori per il progesterone presenti sull’endometrio grazie alla sua somiglianza con essi.  Se utilizzato in dosi basse causa una modifica di quest’ultimo che impedisce l’impianto dell’embrione.  Contiene inoltre prostaglandine che provocano le contrazioni dell’utero favorendo l’espulsione del feto. E’ un farmaco alquanto controverso date le sue funzioni di pillola abortiva.

Altri metodi contraccettivi, seppur drastici, sono rappresentati dalla sterilizzazione: vasectomia nell’uomo e legatura delle tube nella donna. Sebbene irreversibili offrono il vantaggio di non modificare il quadro ormonale e la risposta sessuale.

Qualsiasi siano le volontà contraccettive dell’individuo, è bene ricordare che ogni percorso necessita di una guida medica. Il medico curante, infatti, conoscendo quali sono benefici e rischi di ogni metodo anticoncezionale e quella che è la storia clinica del paziente, può prescrivere il metodo più efficiente e consono all’individuo.

IL CONSULTORIO

I consultori fanno parte delle Asl, ed esistono dal 1975. Nascono inizialmente come “servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità”, ma in seguito la loro azione è stata estesa anche con il servizio di assistenza e tutela relative all’interruzione di gravidanza.

Il consultorio familiare, in Italia è una tipologia di struttura sanitaria istituita con la legge del 29 luglio 1975, numero 405 (istituzione dei consultori familiari) allo scopo di intervenire in sostegno alla famiglia o al singolo che vi faccia ricorso.  Si tratta, infatti, di uffici sanitari ai quali possono accedere tutti i cittadini residenti in Italia, anche gli immigrati, autorizzati o clandestini che siano, per usufruire di diverse prestazioni sanitarie, tutte gratuite, fornite solitamente senza appuntamento.

Il principio basilare che anima i consultori è quello dell’informazione e, quindi, della prevenzione, in diversi ambiti della medicina e per diverse situazioni, da quelle più semplici a quelle più problematiche.

IL CONSULTORIO DA UN PUNTO DI VISTA LEGISLATIVO (prestazioni offerte)

I Consultori familiari possono avere ulteriori scopi, individuati sulla base dei bisogni sanitari e sociosanitari del territorio, per realizzare i quali possono collaborare con enti pubblici e organizzazioni private nonché con associazioni di volontariato o singoli operatori volontari.

Legge del 29 luglio 1975, n. 405.  Istituisce i consultori familiari, stabilisce che il “servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità” ha come scopo:

▸L’assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e alla paternità responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia, anche per le problematiche che riguardano i minori. Il colloquio psicologico può essere individuale, di coppia, di famiglia con uno psicologo del Servizio sanitario, per problematiche inerenti la procreazione, il disagio interpersonale e relazionale, problemi di coppia, la sessualità, l’adolescenza, la menopausa, l’oncologia ginecologica. Nell’ambito del Consultorio la prescrizione medica non è richiesta e il costo dell’eventuale ticket viene comunicato al momento della prenotazione.

▸La contraccezione consapevole (fornendo tutte le informazioni sui metodi contraccettivi, la visita ginecologica con la prescrizione e la somministrazione del metodo prescelto, la consulenza psicologica per affrontare eventuali problemi psicologici che la contraccezione pone, i controlli periodici). Vengono fornite informazioni e consulenze sui metodi contraccettivi per promuovere maternità e paternità consapevoli. Inoltre viene garantita anche la “contraccezione di emergenza” dopo un rapporto sessuale che si considera a rischio di gravidanza e può essere richiesta anche presso le strutture ospedaliere. Chi ha bisogno di informazione e consulenza sui metodi contraccettivi, applicazione del diaframma, insegnamento dei metodi naturali di regolazione delle nascite, può rivolgersi direttamente al Consultorio. Il colloquio avviene con l’assistente sanitaria o con il ginecologo. Il Consultorio offre un colloquio, eventuale visita e prescrizione della contraccezione d’emergenza, in caso di rapporto sessuale che si ritiene a rischio di gravidanza indesiderata. ▸L’accesso è libero, cioè senza la richiesta del medico di famiglia e il costo dell’’eventuale ticket viene comunicato al momento della prenotazione.

▸La divulgazione delle informazioni per promuovere o al contrario prevenire la gravidanza, consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.

▸L’informazione e l’assistenza riguardo ai problemi della sterilità e della infertilità umana, comprese le tecniche di procreazione medicalmente assistita.

▸L’informazione sulle procedure per l’adozione e l’affidamento familiare, per avere tutte le informazioni e la consulenza sul percorso per l’adozione nazionale e internazionale.

▸La diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero tramite pap test, un esame per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero e delle lesioni pre-cancerose. Vengono prelevate alcune cellule del collo dell’utero, per esaminarle al microscopio. Questo esame è previsto dal programma di screening per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero, che riguarda le ragazze da 25 a 29 anni e le donne dai 30 ai 64 anni (solo in fase di transizione in quanto in questa fascia di età verrà progressivamente sostituito dal test HPV ogni cinque anni). Le donne tra i 25 e i 64 anni ricevono ogni 3 anni a casa dalla propria Azienda sanitaria l’invito a effettuare gratuitamente questo esame. Il pap-test di screening può essere effettuato in Consultorio o negli ambulatori ostetrici.

▸Assistenza in tema di diritto di famiglia: per problemi riguardanti separazione, divorzio, riconoscimento di figli naturali e altre situazioni disciplinate dal Diritto di Famiglia, al Consultorio Familiare si può avere una consulenza sociale per chiarire e approfondire i quesiti, a cui seguirà una consulenza legale per trattare gli aspetti giuridici. Le prestazioni sono gratuite.

▸Consulenze e psicoterapie brevi che il consultorio offre alla persona, alla coppia e alla famiglia, in situazioni di disagio psicologico individuale e familiare. Per la tutela della salute psichica in età evolutiva, al Consultorio si realizzano interventi di prevenzione e cura destinati ai giovani.

▸Un aiuto professionale corretto per affrontare i problemi personali e di coppia legati a questo all’interruzione volontaria di gravidanza. Il Consultorio offre colloqui, visite ginecologiche e certificazioni, come previsto dalla legge 194/78. Oggi in Italia qualsiasi donna può richiedere l’interruzione volontaria di gravidanza entro i primi 90 giorni di gestazione per motivi di salute, economici, sociali o familiari. Dal 1978 questo intervento è regolato dalla legge 194, “Norme per la tutela della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”, che sancisce le modalità del ricorso all’aborto volontario. L’intervento può essere effettuato presso le strutture pubbliche del Servizio sanitario nazionale e le strutture private convenzionate e autorizzate dalle Regioni. Il Consultorio offre la possibilità di fare colloqui e visite ginecologiche, psicologiche e sociali anche per rimuovere le eventuali cause che porterebbero alla scelta di interruzione di gravidanza. Il ginecologo del Consultorio effettua la visita, rilascia il certificato necessario per sottoporsi a IVG (questo certificato può essere richiesto anche al proprio ginecologo di fiducia, al medico di famiglia, ad altro specialista), informa sulle metodiche di esecuzione dell’intervento e assicura il controllo medico post-intervento. Viene assicurato anche il collegamento con i reparti ospedalieri di riferimento per l’esecuzione dell’intervento. In caso di richiesta di interruzione volontaria di gravidanza da parte di una minorenne senza il consenso di chi esercita la patria potestà, il Consultorio segue il percorso di certificazione attraverso la relazione al giudice tutelare. Le prestazioni eseguite in Consultorio sono gratuite e ad accesso libero.

▸Consulenza e supporto in menopausa: la menopausa è un evento di trasformazione e cambiamento fisico e psicologico della vita della donna. È importante conoscere questi cambiamenti per poter vivere con serenità ed equilibrio questo periodo della vita e avere consapevolezza del nuovo equilibrio. Nei Consultori è possibile avere informazioni, consulenze sanitarie, visite ginecologiche, eventuali prescrizione di terapie e consulenza psicologica, qualora la menopausa sia diventata un evento stressante. È necessario fissare un appuntamento per poter essere presa in carico dall’operatore più adatto al bisogno.

▸Gravidanza e nascita. La donna in gravidanza può rivolgersi direttamente alla ginecologa o all’ostetrica del Consultorio per verificare gratuitamente il benessere proprio e quello del feto, avere informazioni sulla gravidanza, sull’assistenza al parto in ospedale o a domicilio, programmare i controlli previsti e le consulenze specialistiche. Il certificato di gravidanza viene rilasciato dal Consultorio oltre che dallo specialista ginecologo di struttura pubblica o privata. Attesta le generalità della donna, l’epoca della gravidanza e la data presunta del parto. Se il certificato di gravidanza è rilasciato dal ginecologo privato di fiducia, è facoltà del datore di lavoro e dell’Inps accettarlo, oppure chiedere alla lavoratrice interessata che venga convalidato da un ginecologo della struttura pubblica (in Consultorio o in Ambulatorio). Il Consultorio segue le donne dalla gravidanza al dopo parto: primo colloquio e visita, controlli, consulenze su legislazione, alimentazione e sessualità in gravidanza, diagnosi prenatale, parto, consulenze specialistiche, assistenza alle mamme e ai neonati in Consultorio e a domicilio per la verifica del decorso post parto, sostegno e consulenza ai genitori per la cura del neonato, per il sostegno dell’allattamento al seno. L’intera equipe consultoriale accompagna la donna durante tutto il percorso, sostenendola fisicamente ed emotivamente. In alcuni consultori sono presenti i mediatori culturali che aiutano le donne straniere ad orientarsi in un paese che ha pratiche e strutture diverse da quello di origine. La legislazione italiana tutela la maternità consentendo un accesso libero e gratuito ai servizi anche alle donne non in regola con le norme di ingresso e di soggiorno. Per la donna in gravidanza la visita ostetrica per controllo, sia nell’ambulatorio specialistico che nel Consultorio familiare, è esente ticket.

▸Corso di preparazione alla nascita. Intorno al settimo mese di gestazione è possibile seguire gratuitamente un corso di preparazione alla nascita. I corsi si prefiggono di rispondere all’esigenza delle donne di ricevere informazioni riguardo alla gravidanza, al parto, all’allattamento, alla genitorialità e all’accudimento del bambino e hanno inoltre lo scopo di fornire tecniche adeguate ad affrontare la paura e il dolore durante il travaglio. Sono organizzati in gruppi più o meno numerosi e vi partecipano donne in gravidanza e i rispettivi partner. Questi incontri costituiscono il momento in cui i futuri genitori possono porre liberamente domande ed esporre dubbi e paure, così da affrontare la gravidanza, il parto, l’allattamento, la cura del neonato e la futura genitorialità in modo migliore e più consapevole. L’ostetrica è la figura che si occupa di questi corsi, affiancata da figure professionali quali ginecologo, pediatra, assistente sanitario, psicologo per argomenti che riguardano temi specifici. Molti consultori prevedono gratuitamente almeno una visita a casa da parte dell’ostetrica e/o incontri per condividere e ricevere un sostegno rispetto alle tante novità del momento. I corsi di preparazione alla nascita, condotti da ostetriche, sono organizzati nei Consultori familiari e nei punti nascita. Il corso è gratuito e ha un numero di posti limitato. Per partecipare è necessaria la prenotazione e non è richiesta la prescrizione medica.

▸Gravidanza a rischio. La lavoratrice in attesa di un figlio, con problemi di salute legati all’evoluzione della gravidanza, può chiedere l’astensione dal lavoro anticipata/interdizione dal lavoro. Per il rilascio del certificato che attesta la gravidanza a rischio, la donna può rivolgersi a un ginecologo del Servizio sanitario regionale (ginecologo del Consultorio o di altra struttura dell’Azienda sanitaria) o a un ginecologo libero professionista. Se il certificato di gravidanza a rischio è rilasciato da un ginecologo libero professionista, la donna si deve recare presso il Servizio individuato dall’Azienda sanitaria per l’accertamento da parte di un medico di struttura pubblica. La richiesta di “interdizione dal lavoro per gravidanza a rischio” va presentata all’Azienda sanitaria. L’astensione anticipata dal lavoro può essere richiesta anche per rischi che derivano dalle mansioni lavorative svolte. In questo caso la donna in stato di gravidanza deve rivolgersi alla Direzione regionale del lavoro e presentare un certificato medico rilasciato dal ginecologo.

▸Allattamento. Dopo il parto, la neo-mamma può rivolgersi all’ostetrica del Consultorio per le visite di controllo e il sostegno per l’allattamento al seno, per la cura del piccolo/a, per la contraccezione. Questo servizio fa parte del percorso nascita, un modello coordinato di assistenza da parte di più operatori e servizi, che seguono la donna dall’inizio della gravidanza fino a dopo il parto. I Consultori Familiari offrono ai genitori e ai bambini servizi di accoglienza e informazione per favorire la pratica dell’allattamento al seno e dare alla neomamma le informazioni necessarie per vivere con tranquillità questo momento. Per un primo accesso è necessario contattare il consultorio.

ATTIVITA’

Le attività consultoriali rivestono un ruolo fondamentale nel territorio in quanto la peculiarità del lavoro di équipe rende le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e socio-assistenziali esistenti.

Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio di base fortemente orientato alla prevenzione, all’informazione e all’educazione sanitaria riservando all’attività di diagnosi e cura, una competenza di “prima istanza”, integrata con l’attività esercitata allo stesso livello, sul territorio di appartenenza dei distretti, degli ospedali e dei servizi degli enti locali. Si può dire:

svolge attività di promozione della salute

eroga prestazioni relative alle aree di ginecologia, pediatria consultoriale, pediatria di comunità, medicina scolastica, psicologia, area educativa e sociale

opera in stretto collegamento funzionale con la struttura di neuropsichiatria infantile e foniatria

assiste la gravidanza offrendo consulenza, assistenza sanitaria e psicologica individuale e di coppia nelle gravidanze fisiologiche, problematiche, a rischio e con difficoltà economico-sociale; in particolare cerca di garantire il rispetto delle diverse culture collaborando con le associazioni di volontariato territoriali

assiste la donna in gravidanza che ha subito Mutilazioni Genitali Femminili

offre sostegno sanitario-educativo-sociale-psicologico-giuridico alle minorenni che intendono affrontare l’interruzione di gravidanza

organizza corsi di preparazione al parto, alla nascita, al ruolo genitoriale e all’allattamento al seno, con particolare attenzione alla prevenzione delle malformazioni congenite, privilegiando l’integrazione degli operatori dei consultori stessi e degli operatori ospedalieri

garantisce assistenza alla puerpera e al neonato

definisce programmi, concordati con altre istituzioni, per interventi sociosanitari rivolti alla popolazione adolescente nella prevenzione della devianza o del disagio

attraverso il progetto Spazio Giovani promuove un’offerta attiva di informazione rivolta ai giovani su tematiche relative alla sfera affettiva e sessuale e alla futura maternità consapevole

affronta problemi complessi legati ai conflitti di coppia e tra generazioni favorendo la relazione all’interno della famiglia, trattandoli dal punto di vista sanitario, psicologico, sociale

l’intera équipe svolge la propria attività in raccordo con i servizi socio-assistenziali e con le autorità giudiziarie competenti riguardo a casi di abuso, maltrattamento, affido familiare, adozione, problematiche attinenti la separazione o divorzio, sostegno a gravidanze a rischio sociale

attua programmi di prevenzione dei tumori femminili

promuove attività di consulenza alla donna nell’età post fertile garantendo risposte adeguate.

▶Figure nel consultorio

Figure tipiche del consultorio sono il ginecologo, il pediatra, l’assistente sociale, gli infermieri, lo psicologo, a cui possono affiancarsi talvolta altri professionisti quali un sociologo, un neuropsichiatria infantile, un legale, un mediatore linguistico-culturale, che abbia a che fare con gli immigrati. Infatti proprio per questo i consultori sono distinguibili in: consultorio ginecologico, consultorio psicologo, consultorio familiare,  consultorio pediatra.

PERCHE’ ANDARE AL CONSULTORIO

I consultori familiari, sono stati realizzati sul territorio nazionale con tempi e modalità diversi, in seguito all’approvazione delle relative leggi regionali. Incorporati con modalità non omogenee nel sistema sanitario nazionale (legge 833/78), hanno avuto una vita difficile per due essenziali motivi:

• la legge istitutiva nazionale e quelle regionali indicavano i campi di attività dei consultori familiari, privilegiando la prevenzione e la promozione della salute e non potevano proporre obiettivi operativi e priorità che dovevano essere lasciate alla pianificazione nazionale e regionale. Pianificazione che purtroppo è mancata, almeno in una formulazione scientifica, fino al varo del POMI;
• l’orizzonte operativo dei consultori, servizi a bassa soglia di accesso, faceva riferimento a un modello sociale di salute (composizione multidisciplinare dello staff), a un approccio non direttivo ma orizzontale, a una costante attenzione alle differenze di genere.

Questa impostazione andava potenzialmente a confliggere con quella biomedica e direttiva dei servizi tradizionali. Questi, a parte lodevoli eccezioni, hanno sistematicamente tentato di delegittimare ed emarginare i consultori familiari, sia negando l’integrazione strutturale e funzionale, sia operando per impedire assegnazioni di risorse umane ed economiche, strutturali e infrastrutturali, soprattutto al Sud.

L’assenza di una programmazione operativa, scientificamente fondata, basata su obiettivi selezionati con priorità stabilite sia a livello nazionale che regionale, ha prodotto così due fenomeni collegati. In primo luogo, la programmazione veniva intesa come mera enumerazione delle attività. Sistemi di verifica e popolazione di riferimento venivano genericamente accennati, quando presi in considerazione. Il problema dell’efficacia e dell’appropriatezza delle attività non veniva affrontato. Diveniva così conseguente rivolgersi alle persone che spontaneamente accedevano al servizio o comunque a quelle più facilmente a portata di mano, assumendo che chi avesse un problema di competenza consultoriale si sarebbe presentato una volta saputo dell’esistenza del servizio e delle attività in esso svolte.

Accanto a questo primo fenomeno, peraltro perfettamente in linea con quanto avveniva per tutti i servizi sanitari, tradizionali e non, se ne affermava un altro, il cui sviluppo avrebbe potuto mettere in discussione una delle qualità fondative dei consultori familiari: la multidisciplinarietà. In mancanza di obiettivi di popolazione (e quindi di sanità pubblica) e con un approccio a servire chi si presentava spontaneamente, si sviluppava una deriva verso la settorializzazione e la frammentazione, così che, al limite, ogni figura professionale rivendicava esclusivamente a sé la competenza a trattare un caso la cui problematica veniva colta in una visione unidimensionale. Un effetto collaterale importante di questa metodologia di lavoro era costituito dalla accentuazione delle attività di cura, non solo quelle di prima istanza. Questo effetto collaterale andava a spingere ulteriormente verso la settorializzazione e la frammentazione e distoglieva pesantemente dai compiti primari e strategici di promozione della salute per cui i consultori familiari erano stati istituiti.

UN’ ESPERIENZA INNOVATIVA

Nonostante tutti gli elementi critici, la consapevolezza dell’assoluta originalità dei servizi consultoriali (multidisciplinarietà, non direttività, visione di genere) è sempre stata presente: i CF sono stati considerati un patrimonio unico da non disperdere. Questa consapevolezza era fondata sulla conoscenza di esperienze innovative nei contenuti e nelle modalità operative condotte da una moltitudine di professioniste/i che hanno prodotto esperienze spesso esemplari, anche se raramente valorizzate a dovere. Le attività consultoriali, anche quando iscritte nella dimensione di cure primarie, hanno rappresentato un importante presidio di riferimento, soprattutto per le sezioni svantaggiate della popolazione, che non avrebbero avuto altre alternative. Indagini campionarie condotte dall’Iss hanno ripetutamente rilevato non solo un alto gradimento (>80%) da parte di chi aveva avuto modo di usufruire dei servizi consultoriali ,ma anche l’efficacia maggiore dei servizi consultoriali nel garantire esiti positivi e nel prevenire esposizioni inappropriate .

Nel contesto internazionale, poi, l’odierna valutazione critica degli scarsi successi del programma Oms “Safe motherhood” (recentemente ribattezzato “Making pregnancy safe”) pone l’accento sull’importanza di allestire servizi di salute primaria. Servizi caratterizzati da un approccio integrato, secondo un modello sociale di salute e sostenuti da modalità operative basate sull’offerta attiva, operanti mediante relazioni di comunicazione orizzontali secondo il modello della presa di coscienza e di potere (empowerment) delle donne: vale a dire, appunto, il modello dei consultori familiari italiani (10).

Se a livello nazionale viene riconosciuto il ruolo centrale che deve essere svolto dai consultori familiari nella promozione della salute, dal punto di vista operativo le conseguenze stravolgono i modi tradizionali di procedere. Quale frazione di popolazione coinvolgere, e con quali attività di verificata efficacia per raggiungere obiettivi di salute da misurare nella popolazione generale?

Si tratta di una progettazione basata:

▸su una chiara definizione di obiettivi di salute specifici;

▸su una descrizione dei sistemi e degli indicatori di valutazione (di esito, di risultato e di processo);

▸sulla identificazione della popolazione bersaglio (frazione della popolazione generale a rischio di produrre eventi o condizioni negativi che il programma di promozione della salute intende prevenire) e le sue articolazioni per livello di rischio;

sulla identificazione di adeguate e articolate modalità di offerta attiva;

sulla caratterizzazione delle modalità di esecuzione di attività efficaci nella pratica;

sulla descrizione dei risultati attesi associati alle attività previste e agli obiettivi posti.

La progettazione deve anche prevedere indagini:

sui fattori di rischio della non rispondenza;

sull’incidenza dei problemi, che la strategia intendeva prevenire, nella sezione della popolazione bersaglio non raggiunta.

Raggiungere la popolazione bersaglio costituisce il primo imperativo strategico: i più difficili da raggiungere sono infatti anche quelli più a rischio (perché esposti a degrado socioeconomico). Non raggiungerli costituisce un pregiudizio per il perseguimento degli obiettivi fissati.

L’ABORTO
L’ aborto è l’interruzione della gravidanza, con la rimozione del feto o dell’embrione dall’ utero.
▸ABORTO SPONTANEO: avviene al di fuori della volontà della donna
▸ABORTO INDOTTO:causato intenzionalmente
I metodi moderni di aborto fanno ricorso ai farmaci o alla chirurgia. Durante il primo trimestre di gravidanza,il MIFEPRISTONE(steroide sintetico) e la PROSTAGLANDINE sono efficaci come la chirurgia. Questi ultimi possono funzionare anche successivamente con rischiosi effetti collaterali.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che sia disponibile,per tutte le donne,ricorrere ad aborti legali e sicuri. Ogni anno gli aborti svolti in contesti non sicuri causano 47 000 morti e 5 milioni di ricoveri ospedalieri.

L’ABORTO NELL’ANTICHITA’

Sin dai tempi più antichi,gli aborti sono stati realizzati utilizzando erbe medicinali,strumenti taglienti e altri metodi tradizionali. Storicamente, una serie di erbe avevano la fama di possedere proprietà abortive e venivano utilizzate nella medicina popolare: il tanaceto, la mentuccia, l’actaea racemosa e l’ormai estinto silfio. L’uso delle erbe poteva causare gravi, anche letali, effetti collaterali, come l’insufficienza multiorgano e non è consigliato dai medici. Talvolta l’aborto viene tentato procurando traumi all’addome. Ciò potrebbe portare a gravi lesioni interne, senza necessariamente riuscire a indurre l’aborto spontaneo. Nel sud est asiatico vi è una antica tradizione di tentare l’aborto attraverso un forte massaggio addominale. Uno dei bassorilievi che decorano il tempio di Angkor Wat in Cambogia raffigura un demone che esegue un tale aborto su una donna che è stata inviata agli inferi.

Pericolosi metodi di aborto autoidotto registrati includono l’abuso di misoprostol e l’inserimento di strumenti non chirurgici, come aghi da maglia e appendiabiti, nell’utero. Questi metodi si vedono raramente nei paesi sviluppati, dove l’aborto chirurgico è legale e disponibile.

LEGISLAZIONE

Le leggi sull’ aborto sono diverse a causa delle differenti visioni religiose e culturali. In alcune zone l’aborto è legale solo in caso di:

• Stupro
• Malformazioni del feto
• Povertà
• Rischio per la salute della madre
• Incesto

Vi è un dibattito aperto,in molti sono contro l’aborto poiché sostengono che l’ embrione o il feto sia un essere umano con il diritto alla vita e quindi l’aborto si può paragonare a un omicidio.

ABORTO INDOTTO

Ogni anno si verificano circa 205 milioni di gravidanze ,più di un terzo sono indesiderate e circa un quinto finiscono in un aborto indotto. Vi sono diversi modi per interrompere una gravidanza e la scelta dipende dall’ età di gestione dell’ embrione o del feto, che aumenta di dimensioni con il progredire della greavidanza. I motivi per procurare aborti indotti possono essere terapeutici o elettivi.

Un aborto terapeutico si definisce tale quando viene eseguito:

• per salvare la vita della donna incinta
• per prevenire danni alla salute fisica e psichica
• se vi è probabilità che per il bambino vi sia rischio di morbilità o mortalità

Un aborto è indicato come elettivo o volontario quando viene effettuato dalla donna per ragioni non mediche.

ABORTO SPONTANEO

Con questo termine si indica l’espulsione involontaria di un embrione o del feto prima della ventiquattresima settimana di gestazione. Tra il 15 % e il 30 % delle gravidanze  termina con un aborto spontaneo a seconda dell’ età e della salute della donna. La causa più comune durante il primo trimestre sono le anomalie cromosomiche che rappresentano il 50% dei casi. Altre cause comprendono la presenza di una malattia vascolare (lupus eritematoso),il diabete,problemiormonali,infezioni e anomalie dell’utero.Un aborto spontaneo può essere causato anche da traumi accidentali e stress.

ABORTO FARMACOLOGICO

L’aborto farmacologico (chiamato anche aborto chimico)^[ è quello indotto dai farmaci abortivi. L’aborto farmacologico è diventato un metodo alternativo grazie alla disponibilità, fin dal 1970, di analoghi delle prostaglandine e dell’anti-progestinico mifepristone (noto anche come RU-486) nel 1980.

Durante il primo trimestre per l’aborto farmacologico viene comunemente utilizzato il mifepristone in combinazione con un analogo della prostaglandina (misoprostolo o gemeprost) fino a 9 settimane di età gestazionale, mentre il metotrexato in combinazione con una prostaglandina analogica fino a 7 settimane di gestazione o un analogo della prostaglandina da solo. Combinazione di mifepristone e misoprostolo sono più efficaci in età gestazionali successive.

Negli aborti precoci, fino alla 7ª settimana di gestazione, l’aborto farmacologico ottenuto mediante un regime di combinazione di mifepristone e misoprostol è considerato più efficace dell’aborto chirurgico (aspirazione a vuoto), soprattutto quando la pratica clinica non comprende un’ispezione dettagliata del tessuto aspirato. Il mifepristone, seguito 24-48 ore dopo dal misoprostolo orale o vaginale risulta il 98% efficace fino alla 9ª settimana di gestazione^.Se l’aborto farmacologico non riesce, è necessario ricorrere all’aborto chirurgico per completare la procedura.

Gli aborti farmacologici rappresentano la maggior parte degli aborti effettuati prima della 9ª settimana di gestazione in Gran Bretagna in Francia,in Svizzera e nei paesi nordici.Negli Stati Uniti, la percentuale degli aborti farmacologici precoci è di gran lunga inferiore.

L’aborto farmacologico con mifepristone in combinazione con un analogo della prostaglandina è il metodo più frequentemente utilizzato durante il secondo trimestre di gravidanza in Canada, nella maggior parte dell’Europa, in Cina e in India, al contrario degli Stati Uniti, dove il 96% sono eseguite chirurgicamente mediante dilatazione ed evacuazione.

ABORTO CHIRURGICO

Dalla 15ª settimana di gestazione la suzione-aspirazione e l’aspirazione a vuoto sono i metodi chirurgici più utilizzati nei casi di aborto indotto. L’aspirazione manuale a vuoto (MVA) consiste nell’estrarre il feto o l’embrione, la placenta e le membrane, mediante aspirazione utilizzando una siringa manuale, mentre l’aspirazione a vuoto elettrica (EVA) utilizza una pompa alimentata da elettricità. Queste tecniche differiscono nel meccanismo utilizzato per applicare il vuoto e possono essere utilizzate in modo precoce anche se è necessaria la dilatazione cervicale.

La MVA, nota anche come “mini-aspirazione” e “estrazione mestruale”, può essere usata anche durante una gravidanza molto precoce e non richiede la dilatazione della cervice. La dilatazione e raschiamento, il secondo metodo più comune per l’aborto chirurgico, è una procedura ginecologica normalmente eseguita per una varietà di ragioni, tra cui l’esame del rivestimento uterino per eventuali malignità, ricerca di sanguinamento anormale e aborto. Per raschiamento ci si riferisce alla pulizia delle pareti dell’utero con una curette.

Dalla 15ª settimana di gestazione fino a circa la 26° è necessario utilizzare altre tecniche. La dilatazione con evacuazione consiste nell’aprire la cervice dell’utero e nel successivo svuotamento mediante strumenti chirurgici e di aspirazione. Dopo la 16ª settimana, gli aborti possono anche essere eseguiti mediante dilatazione intatta ed estrazione, che richiede la decompressione chirurgica della testa del feto prima dell’evacuazione. Tale procedura è talvolta chiamata “aborto con nascita parziale” ed è stata bandita dal governo federale degli Stati Uniti.

Nel terzo trimestre di gravidanza l’aborto indotto può essere eseguito chirurgicamente mediante dilatazione intatta e estrazione o isterectomia. L’isterotomia è una procedura abortiva simile a un taglio cesareo, sebbene richieda un’incisione più piccola, e viene eseguita in anestesia generale.

Le procedure del primo trimestre possono generalmente essere eseguite in anestesia locale, mentre quelle eseguibili nel secondo trimestre di gravidanza possono richiedere una sedazione profonda o l’anestesia generale

ABORTO CON INDUZIONE AL TRAVAGLIO

Nei paesi privi delle capacità mediche necessarie per eseguire la dilatazione e l’estrazione o dove vi è una preferenza da parte dei professionisti, l’aborto può essere indotto con l’induzione del travaglio e quindi inducendo la morte del feto, se necessario. Questo è talvolta chiamato “aborto spontaneo indotto”.

Pochi e limitati dati sono disponibili per confrontare questo metodo con la dilatazione ed estrazione. A differenza delle altre tecniche, l’induzione del travaglio dopo la 18ª settimana può essere complicata dal verificarsi di una breve sopravvivenza del feto, che può essere legalmente considerato come nato vivo. Per questo motivo, questa tecnica può comportare, in alcuni paesi, delle problematiche legali.