захворювання новонароджених

Малюкова смертність – один з демографічних показників, який відображає рівень розвитку країни, її економічний стан, соціальні стандарти та ефективність системи охорони здоров’я. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2017 році середній показник смертності немовлят протягом першого року життя склав 7,5 випадків на 1000 народжених живими . У віковій структурі малюкової смертності в Україні суттєво переважає рання неонатальна смертність (3,06/1000 народжених живими), пізня неонатальна смертність складає 1,61, постнеонатальна смертність – 2,83.

Рівень дитячої смертності протягом першого року життя в Україні у 2,5-3 рази вищий, ніж у країнах ЄС, при цьому рівень смертності новонароджених впродовж першого місяця життя перевищує середньоєвропейський показник у 6,6 разів . Серед причин малюкової смертності перше рангове місце займають окремі стани, що виникають у перинатальному періоді (38%), друге місце посідають вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії (32%), третє – травми та інші наслідки впливу зовнішніх факторів (7%) .

Програми, спрямовані на вивчення проблеми імунології вагітності та невиношування вагітності, є дуже актуальними сьогодні, як і пepинатaльнe ведення дітей з низькою масою тіла при народженні. Велика увага приділяється профілактиці та лікуванню неврологічних ускладнень у новонароджених. Триває розробка заходів реанімаційної допомоги новонародженим і нових ефективних технологій ведення вагітності та пологів високого ризику. Проводяться дослідження з клінічної фармакології перинатального періоду, опрацьовуються медико-соціальні аспекти перинатології.

Саме тому слід більше уваги приділяти фаховим компетентностям майбутніх медпрацівників – здатності розпізнавати основні симптоми , клінічно мислити, вміти аналізувати та диференціювати симптоми схожих захворювань, здатності швидко і правильно реагувати на змінення стану пацієнтів, оцінювати результати проведених втручань та приймати вірні рішення щодо госпіталізації пацієнтів.

Шкіра дитини, особливо на першому році життя, надзвичайно чутлива до дії фізичних, хімічних, атмосферних, алергічних факторів, перегрівання, переохолод­ження, дії інфекційних агентів тощо. Тому захворювання шкіри  у структурі захворюваності посідають лідируючі позиції, а їхня частота має тенденцію до щорічного росту.

Залози потовиділення у новонародженої дитини сформовані, але піт починає виділятися у віці 4 місяці. Якщо шкіра дитини перегрівається, то після перегріву вона починає покриватися яскраворожевим висипом, що представляє собою підвищення над рівнем шкіри.

    Пітниця – це шкірне захворювання, основний механізм розвитку якого пов’язаний з надмірним зволоженням шкірних покривів потом. Під впливом несприятливого чинника на шкірі виникає подразнення і з’являється висип, що має форму невеликих бульбашок, заповнених прозорою рідиною.

Основним симптомом захворювання є висип. У більшості випадків уражаються ділянки шкіри з недостатньою вентиляцією:

ділянка за вухами;

природні складки тіла;

внутрішня поверхня стегон ;

ділянка тіла, яка постійно перебуває під одягом,  або підгузком .

Лікування проводиться амбулаторно.

Температура повітря  21-22*С. Вологість   50-70%.

Одяг з натуральних тканин

Повітряні ванни

Гігієнічні, лікувальні ванни

Місцево: мазі « Судокрем », « Бепантен », « Декспантенол ».

Клінічна картина

• Легка форма практично ніяк не відбивається на поведінці малюка, адже на поверхні шкіри тільки почервоніння, які не доставляють незручностей.
• У разі другого ступеню пошкоджень шкіри, дитину вже може турбувати свербіж і печіння, легкі больові відчуття. Відповідно, малюк стає примхливим, плаче, погано спить, постійно турбується.
• Третій ступінь – коли запальний процес супроводжується інфекцією, підвищенням температури тіла, поганим апетитом.
• Уражена шкіра стає яскраво-червоною і набряклою; ураження розташовуються в області промежини: на сідницях, внутрішньої поверхні стегон і статевих органах.
• Зміна настрою дитини. Дитина виглядає засмученою, більш плаксивою, ніж зазвичай, особливо — під час зміни підгузків. Дитина з попрілостями частіше турбується або плаче при підмиванні і дотиках до ураженої шкіри.

Профілактика попрілостей у дитини

     Уникнути появи запалень дуже складно, але можна мінімізувати пошкодження шкіри, звести їх практично до нуля. І для цього  рекомендують слідувати стандартним принципам профілактики:
• Поліпшення гігієни, утримання області надягання підгузка в чистоті і сухості;
• Обов’язково застосування якісних підгузків і хорошої білизни;
• Зміна підгузка після акту дефекації одразу, навіть під час сну дитини;
• Для очищення шкіри малюка можна використовувати гігієнічні серветки без спирту і ароматизаторів, або просто теплу воду та рушник;
• Не потрібно розтирати шкіру, вологі області досить акуратно промокнути;
• Якщо одягаєте підгузки, не перетягуйте його, так як це може перешкоджати циркуляції повітря і приводити до механічних пошкоджень шкіри;
• Якщо є можливість, залишайте дитину без підгузка на деякий час, хоча б 3-4 рази на день по 10-15 хвилин;
• Рекомендується використання тільки спеціальних засобів гігієни та догляду, схвалених медичними представниками;
• Слідкуйте за власною гігієною, торкайтеся малюка і міняйте йому підгузки й одяг тільки чистими руками;
• При виникненні попрілостей дотримуйтесь режиму і схеми лікування, постійно застосовуйте призначені мазі та гелі!

Принципи профілактики відповідно до європейських протоколів

Застосовується стандарт ABCDE:
• Air – доступ повітря, аерація;
• Barrier – поліпшення бар’єрних, захисних функцій шкіри, застосування для цього відповідних засобів;
• Cleaning – систематичне очищення шкіри;
• Diapper – правильний вибір хороших підгузків і їх своєчасна заміна;
• Education – постійне навчання батьків, отримання нової інформації по догляду за дитиною.

Лікування

• Ретельний догляд за шкірою
• Гігієнічні щоденні ванни з відварами причепи, ромашки
• При незначних почервоніння шкіру обробляти дитячим кремом типу Бюбхен, Кроха.
• Якщо складочки часто червоніють, з’явилося мокнуття використовують підсушуючи мазі і креми: Цинкову мазь, спеціальні дерматологічні бовтанки.
• При появі ранок – мазі, що сприяють загоєнню шкіри, Бепантен.
• Дотримуються правила: якщо почервоніння мокнуть, використовують крем Бепантен, краще з хлоргексидину, він має гарний антисептичну дію. Якщо попрілості сухі, лущиться, кров, використовують мазь Бепантен, вона жирна і допомагає захистити шкіру від натирання.
• Декспантенол і ланолін – підсилюють природний захист шкіри, покращують її регенерацію і створюють захисний бар’єр між шкірою і зовнішніми подразниками. Це є один з кращих, на сьогоднішній день, засобів для профілактики і лікування пелюшкового дерматиту.

Везикулопустульоз

Стафілококовий перипорит, стафілококова піодермія – запальний процес в ділянці устя екринових потових залоз, стафілококової етіології. Захворювання починається на 3-5 день життя. Спочатку з’являється пітниця у вигляді великої кількості червоних точкових плям (внаслідок розширення судин навколо пор екринових потових залоз) далі утворюються дрібні пухирі, діаметром 1-2 мм, заповнені прозорим молочно-білим вмістом (пустули). Через кілька днів пустули підсихають, утворюються кірочки, під якими йде епітелізація. Пігментації, слідів не залишає. Локалізація: складки шкіри, тулуб, волосиста частина голови. Загальний стан не страждає.

Етіологія

• Збудником везикулопустульозу вважаються бактерії роду Staphilicoccus, що являються грампозитивними коками, які при мікроскопії мазка здатні до формування грон винограду.
• Виділяють 3 основних види: золотистий стафілокок (S. Aureus), епідермальний (S. Epidermidis), сапрофітний (S. Saprophyticus).
• Стафілококи досить стійкі до навколишнього середовища, але при температурі 100*С вони гинуть миттєво, але добре переносять низькі температури.
• Звичайні дезінфікуючі розчини вбивають бактерії через 15-20 хвилин. Везикулопустульоз найчастіше викликається золотистим стафілококом та епідермальним стафілококами.

• Найчастішою причиною гнійно – запальних захворювань є дефекти догляду та стафілококова інфекція.
• Збудником може бути стафілокок, кишкова паличка, протей та інш.
• Джерелом інфекційного процесу є гострі та хронічні вогнища запалення, інфікованість пологових шляхів, предметів догляду за новонародженою дитиною.
• Велике значення мають порушення епідемічного режиму медичним персоналом.

Патогенез

Омфаліт займає одне з перших місць в структурі захворюваності новонароджених.

Досить часто викликається стафілококами і стрептококами, рідше — іншими мікробами (кишкова паличка, пневмококи, дифтерійна паличка).

Найчастіше інфікування відбувається між 2-м і 12-м днями життя, коли кукса може забруднитися сечею, випорожненнями або може відбутися занос інфекції із навколишніх предметів, рук персоналу тощо.

Збудник (переважно стафілокок) омфаліту проникає в тканини, прилеглі до пупка, через куксу пуповини або через ранку після її відпадання.

Інфекція може поширюватися і фіксуватися в пупкових судинах (частіше в артеріях, рідше у венах), викликаючи продуктивне, гнійне або некротичні запалення.

Поширення запалення призводить до розвитку флегмони в області пупка.

Лікування

Визначення  збудника і спектру його чутливості до призначення антибактеріальних препаратів.

Для цього обов’язково виконується посів виділень із пупка.

При катаральному та гнійному омфаліті лікування можна проводити амбулаторно, за умови гарного самопочуття хворого.

При інших формах обов’язкова госпіталізація в педіатричне або хірургічне відділення.

-для новонароджених щоденні гігієнічні купання у ванні з додаванням  настою ромашки, календули, череди або чистотілу;

-місцева терапія омфаліту проводиться антисептичними розчинами тричі на добу .

-накладання мазей з Бацитрацином або Мупироцином (Бактробан), Левомеколь, Вишневського;

– антибактеріальна терапія засобами широкого спектру дії.  Оксацилін спільно з Гентаміцином, захищені клавуланом амінопеніциліни, цефалоспорини;
–  імунотерапія при стафілококової інфекції протистафілококовим імуноглобуліном;
– інфузійно-трансфузійна терапія при необхідності, за важкістю стану парентеральне  харчування;
– вітамінотерапія, зокрема вітаміни А, С і групи В;
– При некротичному омфаліті проводиться очищення рани від некротізірованих тканин;
– фізіотерапія ( УФО, електрофорез з антибактеріальними препаратами).

Профілактика 

-ретельний гігієнічний догляд за шкірою, особливо навколо пупка;

– обробку пуповинного залишку вести «сухим» способом, при відсутності показань до обробки антисептичними засобами;

-з народження встановити контакт «шкіра-до-шкіри» з матір’ю, для заселення шкіри та пуповинного залишку сапрофітної флорою шкіри матері, початок грудного вигодовування в перші хвилини життя, спільне перебування з матір’ю;

-дотримання протиепідемічних норм і правил     медичним персоналом;

-забезпечення належного догляду за шкірою малюка в домашніх умовах (купання, підмивання, своєчасна зміна підгузка, профілактика попрілостей, контроль стану шкіри навколо пупка, повітряні ванни, чиста білизна).

Сепсис новонароджених

• Генералізоване бактеріальне інфекційне захворювання з ациклічним перебігом, наявністю вогнища гнійного запалення та бактеріємії, системної запальної реакції організму та поліорганної недостатності .
• Сепсис у новонароджених зазвичай супроводжується бактеріємією, порушенням стану дитини, загальними ознаками запалення і клінічним симптомами, що свідчать про ураження принаймні, 2 органів (систем). Важкий перебіг сепсису може зумовлювати розвиток поліорганної недостатності

Фактори ризику розвитку сепсису у новонароджених

Головні фактори ризику при неонатальному сепсисі:

– недоношеність,

– безводний період понад 24 години,

– чоловіча стать,

– гарячка матері 38,3°С та більше,

– меконіальні, сморідні, мутні навколоплідні води,

-хоріоамніоніт,

– материнські інфекції, особливо сечостатевої системи,

– колонізація шийки матки бета-гемолітичним Str.

• Патологія вагітності: гестози, загроза викидню, багатовіддя.
• Захворювання матері: хронiчнi інфекції, особливо сечо-статевої системи, гострi інфекції під час вагітності (зокрема ГРВI), соматичнi, ендокриннi, гiнекологiчнi захворювання.
• Патологія пологів: тривалий безводний період, бруднi з неприємним запахом навколоплiднi води, лихоманка та ендометрит в пологах, фетальний дистрес, хорiоамнiонiт, передлежання плаценти з кровотечою, неочiкуванi передчаснi пологи, тривалi тяжкi пологи із застосуванням щипців, проведення реанімації новонародженого.
• Патологія новонародженого: недоношеність, неочiкувано тяжкий стан при народженні, затримка внутрішньоутробного розвитку, стан реанiмованого організму, хвороби (пологовi травми, ГХН, респіраторний дистрес).
• Фактори зовнішнього середовища: несприятлива епідеміологічна  ситуація в медичному закладі, порушення санiтарно-гiгiєнiчного режиму, пізнє прикладання до грудей, дефекти догляду

Етіологія

• Вхідні ворота інфекції – пупкова ранка, травмовані шкірні покриви, кишківник та легені
• Основними ланками патогенезу є місцеве запальне вогнище, бактеріємія, сенсибілізація і перебудова імунологічної реактивності, септицемія, септикопіємія.
• Сепсис виникає в результате високої вірулентності збудника і масивного інфікування з однієї сторони і зниженої імунологічної реактивності з іншої
• Джерелом інфекції може бути мати, персонал, інша хвора дитина.
• Шляхи передачі інфекції – пологові шляхи матері, руки медперсоналу, інструментарій, апаратура, предмети догляду за дитиною

Синдром системної запальної відповіді

Це  симптомокомплекс, який включає що найменше дві з чотирьох ознак:

• Порушення температури тіла – гіпертермія (> 38*C) або гіпотермія (<36*C)
• Задишка або тахіпное (> 60 за хвилину)
• Тахікардія (> 160 за хв) або брадикардія (< 110 за хв)
• Лейкоцитоз або лейкопенія

Клінічна картина

Шкіра  і підшкірна клітковина:

• «Брудна дитина»
• Мормуровість
• Блідість
• Жовтяниця
• Крововиливи
• Петехії

Клінічна картина

Серцево-судинна система:

• Тахікардія/брадикардія
• Ціаноз
• Порушення мікроциркуляції (симптом «білої плями»-термін кровонаповнення капілярів >3сек)
• Артеріальна гіпотонія
• Виражені периферичні набряки

Клінічна картина

Система травлення:

• Не «голодний»
• Повільна евакуація їжі з шлунку, зригування, блювання
• Рідкий водянистий стілець, кров в калових масах
• Здутий живіт
• Збільшення печінки, селезінки

Клінічна картина

• У клініці септицемії переважає виражена інтоксикація без локальних гнійно-запальних вогнищ.
• Спостерігається неспокій або млявість, може бути втрата свідомості.
• Шкірні покриви блідо-сірого кольору, інколи мають жовтяничний відтінок, мають місце геморагії.
• Відсутня прибавка маси тіла, знижений тургор тканин. Температура тіла може бути нормальною або підвищуватись на короткий час.
• Спостерігаються анорексія, зригування, блювання, втрата маси, розвиток дистрофії, порушення гемодинаміки: ціаноз, мармуровість шкіри, тахікардія, систолічний шум.
• Живіт здутий, печінка, селезінка збільшені.
• Головними ознаками септицемії є – токсикоз, порушення гемодинаміки, системність ураження без піємічних вогнищ
• Для септикопіємічної форми характерні такі ж ознаки, що і для септицемії, але з розвитком піємічних вогнищ (гнійний менінгіт, пневмонія, гнійний плеврит, ентероколіт, остеомієліт, парапроктит, флегмони і т. ін.), що мають відповідну клінічну картину

Кефалогематома  утворюється при відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого. Спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених. Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 дні утруднена. При відсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена. В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше виникає тривала жовтяниця внаслідок утворення позасудинного білірубіну. На 2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів. Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні нарости

Внутрішньочерепна пологова травма

„гіпоксично – травматичне ушкодження ЦНС”, енцефалопатія –  ушкодження мозку плода під час пологів унаслідок механічних дій (на фоні внутрішньоутробної гіпоксії або без неї), які спричинюють  здавлювання мозку, розрив тканин і, як правило, крововилив.

Клінічна картина визначається локалізацією і розмірами крововиливу

Стадія І

• Загальне пригнічення
• Гіпотонія, відсутність активних рухів
• Гіпорефлексія, ністагм, косоокість, симптом Грефе
• Блідість, ціаноз, розлади дихання
• Брадикардія, аритмія

Ністагм – неконтрольований коливальний рух очних яблук

Стадія ІІ 

• Загальне збудження, активні некоординовані рухи, гіпертонус, тремор, судоми, напруження великого тім’ячка.
• Розлади дихання, тахікардія

Стадія ІІІ

• Повільне відновлення функції ЦНС
• Відставання в фізичному та психічному розвитку

Клініка

Основні  неврологічні синдроми

• Синдром гіперзбудливості
• Синдром пригнічення
• Синдром рухових порушень
• Судомний синдром
• Гіпертензійно – гідроцефальний синдром

Соматичні розлади

• Синдром дихальних розладів.
• Серцево – судинний синдром.
• Шлунково – кишковий синдром.
• Наднирковий синдром.
• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Лікування новонароджених з ВЧПТ поділяється на 2 періоди: лікування гострого періоду і відновного періоду.

Починається лікування в пологовому залі з проведення реанімаційних заходів,  продовжується в перші 7-8 днів в палатах інтенсивної терапії, а з 8-9-го дня у відділеннях патології новонароджених.
В гострому періоді призначають:
1. Повний спокій.
2. Спеціальне положення (піднятий головний кінець, голова фіксована, краніоцеребральна гіпотермія).
3. Вигодовування через зонд.
4. Гемостатичні засоби.
5. Дегідратаційна терапія.
6. Усунення дефіциту калію, метаболічного ацидозу, покращення мікроциркуляції.
7. Боротьба з дихальними і серцево-судинними розладами, дисфункцією наднирників.
8. Протисудомна терапія.
9. Повторні люмбальні пункції для санації спинно-мозкової рідини.

• Лікування відновного періоду складається з продовження розпочатої раніше терапії, активації окисно-відновних процесів, стимулюючих засобів, підвищення опірності організму, розсмоктуючої терапії та препаратів, що покращують репаративні процеси в ЦНС.
• При збудженні призначають седативні засоби. Медикаментозне лікування поєднують з фізіотерапевтичними методами.
• Важливе місце у відновній терапії мають масаж та лікувальна гімнастика.