ההפרעה הדיסתימית

עבודה מסכמת

בקורס היבטים פסיכולוגיים בחינוך וחברה

ד”ר עידית פינקלשטיין 

שמות המגישים:

אבו מוך מעאלי 039751516

אבו צביח עימד 305356933

יולי,2022

הפרעה פסיכולוגיה – ההפרעה הדיסתימית

מהי דיסתמיה?

דיסתימיה היא הפרעת מצב רוח בעלת מהלך כרוני מתמשך, המאופיינת במצב רוח דיכאוני ממושך, תחושות של חוסר שייכות, חוסר בעניין והנאה, אשמה, הערכה עצמית נמוכה, פסימיות ועצבנות. תחושות אלה מביאות להסתגרות ולנסיגה חברתית, פגיעה בריכוז ובזיכרון וירידה כללית בפעילות של האדם.

התסמינים דומים לאלה של דיכאון, אלא שתחילת ההפרעה הדיסתימית בדרך כלל תהיה איטית והדרגתית, ולעיתים כמעט שאינה מובחנת. מצבי לחץ נפשיים קשים הנובעים מאובדן או כישלון יכולים להצית את ההפרעה בצורתה החריפה יותר, אך חומרת התסמינים מתונה יותר בהשוואה לאלו של דיכאון עמוק.

במובן זה, הפרעה דיסתימית יכולה להיתפס כנטייה קבועה למועקה ומצב רוח מדוכדך, והיא יכולה להיות מלווה בנדודי שינה וחוסר תיאבון, או היפוכם (שינה יתרה ואכילת יתר).

לעיתים קרובות, התוקפנות שחווה האדם מופנית החוצה בצורת כעס, תלונות והאשמות כלפי הסביבה, או פנימה, בצורת אכזבה עצמית והאשמה עצמית. יתכנו הפסקות או הקלות בתחושות הקשות, אך לתקופה של כמה ימים לכל היותר.

אחוז גבוה יותר של נשים סובלות מדיסתימיה, פי שניים או שלושה יותר מאשר גברים, אם כי בקרב ילדים הנטייה קיימת במידה שווה בקרב בנים ובנות.

ההפרעה נפוצה יותר בקרב אנשים צעירים ולא נשואים, ובקרב אנשים בעלי הכנסה נמוכה. מקובל להגדיר את ההפרעה בהתאם לגיל בו היא מופיעה לראשונה: אם התסמינים מופיעים לפני גיל 21 תהיה זו “התפרצות מוקדמת”, ומגיל 21 ואילך – “התפרצות מאוחרת”. דיסתימיה בילדים תהווה סימן מקדים (בשנים אחדות) להתפרצותו של דיכאון.

דיסתימיה מופיעה לעיתים קרובות ביחד עם הפרעות נוספות, במיוחד דיכאון מז’ורי, הפרעות חרדה (במיוחד התקפי חרדה, הנקראים גם “הפרעת פאניקה”), שימוש לרעה בחומרים (כמו סמים או אלכוהול) וגם הפרעת אישיות גבולית.

תסמיני הדיסתימיה

• היעדר אנרגיות – רוב הזמן התחושה היא של עייפות קשה, הרגשה שאתה ‘גמור’, גם אחרי ביצוע פעילות שבימים כתיקונם אינה עד כדי כך מתישה.

• חוסר ריכוז – קושי להתרכז בכל דבר – מיילים, חדשות, עלילה של סרט ובוודאי ספר.

• חוסר תקווה – תחושת חוסר ישע שגוררת התנהגויות לא יעילות, כמו שימוש בחומרים, שינה מופרזת, אכילת יתר או נסיגה להרגלים שהצלחנו להיפטר מהם כבר בעבר.

• נרגנות – חוסר סבלנות כלפי אנשים יקרים, כולל נטיה להיפגע יותר ולהיקלע לקונפליקטים במערכות יחסים חשובות, עם בני משפחה ועם חברים קרובים.

• אינסומניה – הפרעה שמתבטאת בקשיי הירדמות וקושי לחזור לישון אחרי יקיצה במהלך השינה.

• הערכה עצמית ירודה, כולל ביקורת עצמית מופרזת.

• ֿרגשות אשם.

• מחשבות טורדניות ודאגות חזרתיות לגבי העבר וההווה, שכוללות חוסר שליטה ורומניציות.

• פסימיות – קושי לראות איך יוצאים מהמצוקה הנוכחית וראיית שחורות לגבי העתיד.

• אובדן הנאה (אנ-הדוניה) – וגם חוסר מוטיבציה לעשות דברים שבדרך כלל אוהבים.

• התבודדות – נטייה להסתגרות והזנחה של קשרים חברתיים.

הצגת חקר מקרה

רונית, בת 29, רווקה המתגוררת בדירת חדר במרכז הארץ. רונית עובדת כבר 7 שנים באותו סופר גדול בעיר בה מתגוררת, כסדרנית מוצרי מזון.

אמה של רונית נפטרה כשמלאו לרונית 14 שנה. אחותה הגדולה טיפלה בה ובאחיה. רונית סיימה 12 שנות לימוד ויש לה תעודת בגרות מלאה. לאחר שירותה הצבאי, ידעה רונית שהיא לא תצליח לעבור את מבחני הפסיכומטרי והאמינה שאין לה את מה שצריך כדי להצליח בלימודי המשך.

רונית הולכת לעבודה מדי יום ומבצעת את המשימות הניתנות לה. בצהריים היא יוצאת להפסקה יחד עם עמיתותיה לעבודה, הן יושבות יחד ואוכלות ארוחת צהרים. העובדות מעירות לרונית שאינה אוכלת מספיק ושהיא שובעת מפרוסת לחם בקושי. רונית מציינת שככה היא מאז ומעולם – אין לה תאבון.

רונית מרגישה עייפות תמידית וחוסר חשק, היא מסיימת את עבודתה והולכת לדירתה עד ליום המחרת. לעיתים רחוקות מצטרפת לאירוע של יום הולדת או חתונה של מי מהעובדות בסופר. אחרי אירועים כאלו צפות בה מחשבות שלעולם לא תהיה לה זוגיות או משפחה משל עצמה, גם אם רוצה.

היא לא יודעת מתי התחושות האלו החלו ומרגישה שככה הייתה תמיד והיא לא מכירה מצב אחר.

ניתוח המקרה לפי הגישה הפסיכואנליטית

הצעת הסבר להתפתחות הבעיה

בניתוח המקרה, לפי הגישה הפסיכואנליטית, יש לשער כי הבסיס לאופן התנהלותה של רונית, רגשותיה ומחשבותיה טמון בחוויית ילדות שרונית אינה מודעת לה. על יד הבאת תכנים מהתת מודע למודע, יוכל המטפל לדעת מהי אותה חוויה שחוותה רונית בעברה הרחוק אשר מובילים אותה לחיות כפי שחיה כיום.  אני מניחה שהשערה להתפתחות הבעיה, לפי הגישה הפסיכואנליטית, קשורה אולי באובדן שחוותה רונית בגיל ההתבגרות – פטירתה של אמה. מצד שני, לפי הגישה הפסיכואנליטית, ייתכן שהסיבה אינה ידועה עדיין וכי יש למצוא אותה ולטפל בה.

המטרות הטיפוליות של הטיפול הפסיכואנליטי במקרה זה:

• להעלות את החומרים שנמצאים בלא מודע אל המודע

• זיהוי האם רונית עושה שימוש יתר במנגנוני ההגנה, במידה וכן – לחזק אצלה את תהליכי המודעות העצמית, כלים להעלאת המודעות העצמית.

דרכי השגת מטרות הטיפול

פרויד אמר שכדי באמת לחולל שינוי במטופל, הוא צריך לגלות את החומרים מהלא מודע. וחייבים להשתמש בטכניקות עוקפות מודע.

1. האסוציאציות החופשיות: המטפל יבקש מרונית לשתף לשתף בכל דבר שעולה לה בראש ברגע נתון. מבקשים לשתף, להגיד כל מה שעולה בראש, גם אם זה לא ממוקד, לא שייך, טיפשי ועוד.

האסוציאציות שתעלנה לרונית ללא המסננות של החשיבה יעודדו את הורדת מנגנוני ההגנה.

2. קלפים טיפוליים- שיטת האסוציאציות החופשיות. שימוש בקלפים עם תמונות או מילים שאמורות להעלות אסוציאציות לרונית, בליווי שאלות מנחות שעוזרות להגיע למידע והחומרים מהלא מודע.

3. ניתוח חלומות – הגישה הפסיכואנליטית מאמינה כי לחלום יש ערך גדול, הוא מהווה כצוהר, “דרך המלך” להגיע ללא מודע. המטפל יבקש מרונית לשתף בחלומותיה מתוך האמונה כי החלומות, שהן המקום בו התת מודע צף למודע, כמסווה של חלום. ע”י שיתוף חלומותיה תחשוף רונית בפני המטפל את התוכן הגלוי – מה שזוכרת ובטיפול ייחשף התוכן הסמוי – העבודה סביב סמליות החלום. (אמה שנפטרה או בעל חיים).

4. העברה: פרויד אמר שהרגשות שאני מרגיש כלפי האדם שמולי הם מורכבים. כל מערכת יחסים בין אנשים – מורכבת מכמה חלקים: מי שהיא באמת, ואופן תפיסתי אותה. יש לשער כי רונית תייחס למטפל רצונות, מחשבות ורגשות שכלל לא קשורים למטפל. במקרה הזה נראה את מנגנון ההגנה של השלכה- אני משליכה על האדם האחר דברים שלא נעים לי בעצמי ומשליכה אותם עליה.

5. בין המטפל למטופל – המטפל מייצג עבור המטופל את הדמות המרכזית של המטפל, רואה במטפל את אותה דמות מטפלת מרכזית שהייתה לו ועושה כלפיו העברה – מעביר על המטפל את אותם רגשות ותחושות שיש לו כלפי הדמות המטפלת המרכזית שלו. תחושו של אמון או חוסר אמון, עוינות, רצונות , מעורר בושה ועוד… רונית יכולה לעשות העברה של דמותה של אמה שנפטרה או אחותה שטיפלה בה אל המטפל עצמו.

אופי מערכת היחסים שתיווצר בין המטפל למטופל

בזרם הפסיכואנליטי הקשר בין המטפל למטופל – המאפיין המרכזי – היררכיה: למטפל יש מקום עליון במערכת היחסים, המטפל הוא בעל הידע ובעל ההבנה והוא הפרשן של החלומות. “אתה תגיד לי על מה חלמת ואני אגיד לך מה זה אומר”. קילוף התוכן הגלוי והגעה לתוכן הסמוי. לא תמיד בחלום אפשר להיזכר בכל החלום, אפשר לזכור שזו הייתה דמות אך מי הדמות? לא תמיד זוכרים כי החלום מתנהל בלא מודע ולכן לא מתנהל במימד של זמן או של מקום ואפשר להיות באותו חלום בכמה מקומות ובכמה זמנים. החלום עמום והמטרה של המטפל היא לפרש ולגלות את המשמעות של החלום.

למטפל יש כוח גדול מאוד, הוא זה שמפרש את החלום של המטופל ונותן לו משמעות. בנוסף, המטפל היא דמות משמעותית מעצם קיומה. המטופל יכול לבצע העברה, כפי שהוצג בסעיף הקודם ועל המטפל לדעת שהתגובות של המטופל כלפיו הן תגובות תחת “ההעברה” שהוא עושה. לכן על המטפל להיות רגיש, מודע ולהגיב בהתאם.

עם השנים, הטיפול הפסיכואנליטי הלך ופחת והתפתחה שיטת טיפול דינאמית המשלבת בין השיטות – טיפולי פסיכותרפיה. טיפול ארוך טווח ומעמיק, המתמקד בהתבוננות פנימית והכרות עצמית, נחשב על ידי רבים לטיפול המתאים ביותר לסובלים מהפרעת מצב רוח דיסתימית. גישה טיפולית זו, המכונה גם טיפול דינאמי, מקשרת את התסמינים הדיכאוניים המתמשכים לקונפליקטים לא פתורים בילדות המוקדמת. בטיפול מתבוננים על חוויות מוקדמות ואכזבות שנחוו בילדות, כמו גם על קשרים ויחסים בהווה. ההתמקדות במקרים רבים תהיה בהבנת הצורך באישור מהסביבה כדי לפצות על הערכה עצמית נמוכה, ציפיות גבוהות, ביקורת עצמית נוקשה וגישה פסימית. במהלך הטיפול נעשה ניסיון להבין כיצד תחושות של ייאוש וחוסר ערך עצמי מובילות להכשלה והענשה עצמית, מקשות גם על האחר בתוך מערכת היחסים, וכך הופכות לנבואה המגשימה את עצמה.

ניתוח המקרה לפי הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית

שיטת טיפול זו משלבת טכניקות של שתי גישות : הקוגנטיבית -העלאת למודעות של המחשבות השליליות החוסמות והחלפתן במחשבות בריאות מקדמות. ההתנהגותית – התניה של תגובה חדשה, מסתגלת יותר אשר נועדה להחליף את התגובה הישנה, הלא-מסתגלת.

הצעת הסבר להתפתחות הבעיה

ההסבר הפסיכולוגי לבעייתה של רונית הוא שדפוסי החשיבה וההתנהגות שלה נובעים ככל הנראה מאבדן אמה בגיל צעיר. ייתכן כי אבדן החיזוקים החיוביים מצד האם לאחר הפטירה ואולי עוד לפני פטירתה הם שהובילו לפיתוח דפוסי חשיבה קלוקלים – “איני מוצלחת”, “לא תהיה לי משפחה” ומתוך כך להתנהגות של הימנעות מעשייה חברתית, מלימודים וכד’.

המטרות הטיפוליות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי במקרה זה:

• להפחית את המצוקה הנפשית של רונית באמצעות מיקוד ברגשות שלה, במחשבות שלה ובהתנהגות שלה – לזהות את דפוסי החשיבה, לפרש אחרת את האירוע ולהגיב לו נכונה.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא בעל תוקף מחקרי רחב, ונמצא מתאים למגוון אבחנות פסיכיאטריות בתחומים של הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח. החלק הקוגניטיבי של טיפול זה מתמקד ברכישת דפוסי חשיבה ודרכי התנהגות מסתגלים יותר מאלו השליליים בהם האדם מחזיק כרגע, כלפי עצמו וכלפי העולם. זוהי גישה הדוגלת בטיפול קצר טווח ומתמודדת עם פתרון ממוקד של בעיות עכשוויות. לצד זאת, החלק ההתנהגותי מבוסס על שימוש ב”חיזוקים חיוביים”, שהיו חסרים לאדם בעקבות אובדן משמעותי או שינוי פתאומי. השיטה מתמקדת בהעשרת החוויות החיוביות והנעימות, וברכישת דרכים להרפיה והתרגעות. האמונה היא שבאמצעות שינוי התנהגותי וחוויתי, ישתנו גם רגשות ודפוסי חשיבה – מפסימיות וחוסר אונים לתקווה ותחושת מסוגלות. טכניקה בולטת בתחום זה הנה של הפעלה התנהגותית, המבוססת על ההנחה לפיה עלייה ברמות הפעילות של האדם (לקום מהמיטה בבוקר, לעסוק בספורט, לצאת מהבית) תוביל להשפעה חיובית גם על מצב הרוח. (kanaapan, 2007)

טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא לא טיפול סימפטומטי לבעיה מסוימת. זה לא לשים פלסטר על בעיה קיימת. הטיפול עושה הבחנה בין הגורמים הראשונים למצוקה – מה שגרם למצוקה, להפרעה אבל המוקד בטיפול הוא לא בגורמים הראשוניים לבעיה. אלא המוקד הוא על מה שמשמר את הבעיה. צריך לזהות את הגורמים שממשיכים להחזיק את הבעיה ואיך מטפלים בה כדי להפטר ולהשתחרר מהמצוקה. במקרה כאן – דפוסי החשיבה של רונית, תפיסתה את עצמה והימנעותה מפעילות חברתית.

דרכי הטיפול להשגת המטרות

פסיכו-חינוך על דיכאון ודיסתימיה

בחלק זה של טיפול CBT בדיסתימיה המטופל רוכש במהלך הפגישות הטיפוליות ובקריאה בבית ידע אודות דיכאון ודיסתימיה. המטופל לומד על הגורמים לדיכאון ודיסתימיה, כשמושם דגש על גורמים הנמצאים בשליטתו – התנהגותו וצורת המחשבה שלו. נלמדות צורות חשיבה והתנהלות האופייניות לאנשים עם דיסתימיה, כיצד הן משפיעות על מצבו וגורמות לו להרגיש רע יותר ואיך הוא יכול לפעול אחרת.

עבודה על מחשבות שליליות

אחד מכלי העבודה המרכזיים בטיפול קוגניטיבי הוא עבודה על מחשבות. לפי גישה זו, הפרשנויות שלנו למצב ולא המצב כשלעצמו הם שגורמים לנו להרגיש רע. בחלק זה של טיפול ה- CBT הסובל מדיסתימיה ילמד בעזרת המטפל לזהות מחשבות אוטומטיות, כלומר, מחשבות שעוברות בראשו במהירות כל כך גדולה שהוא לא שם לב בכלל לקיומן, אך מספיקות להשפיע על מצב הרוח וההתנהגות שלו. במקרה שלנו, נשאף שרונית תזהה את המחשבות המיידיות שלה – למשל הידיעה שאינה טובה מספיק, שהיא לא מסוגלת ללמוד, ההימנעות מיציאה מהבית. לאחר שתלמד לזהות מחשבות אלו, תוך מיקוד במחשבות קיצוניות ושליליות הגורמות לה להרגיש רע לגבי עצמה והעולם, תרכוש רונית כלים שיאפשרו לה לגלות את הטעויות וההפרזות שבמחשבות אלו, לאתגר אותן ולבחון נקודות התייחסות נוספות לעצמה ולמצב. כתוצאה, תחושת המסוגלות והדימוי העצמי של רונית ישתפרו והיא תרגיש פחות מיואשת. ההפחתה בתחושות השליליות ועלייה במחשבות ורגשות חיוביים מאפשרים לשנות גם את ההתנהלות: לדוגמא, אם רונית תאמין שהיא יכולה ליהנות בפגישה עם חברים מהעבודה, הסיכוי שתפגוש אותם ותשתתף בשיחה גדל, וכתוצאה גם הסיכוי שתהנה במפגש ושיזמינו אותה שוב.

שינוי דפוסי התנהגות בעייתיים

כפי שהודגם בחלק הקודם, שינויים בחשיבה יכולים להשפיע על ההתנהגות וההיפך, אולם לא די בעבודה על מחשבות. אנשים עם דיסתימיה נוהגים זמן ממושך בדרכים שפוגעות בהם ומגבירות את הדכדוך, דרכי התנהגויות אלו קבועות כל כך שלעיתים אין להם דרכי פעולה אחרות זמינות, וסביבתם למדה להתייחס אליהם בהתאם להתנהגותם, כך שעליהם להתאמץ כדי ליצור לעצמם הזדמנויות שנחסמו בפניהם עם הזמן. בחלק ההתנהגותי של טיפול CBT האדם רוכש כלים שונים שמאפשרים לו להתנהל בצורה שונה. דוגמא לכלים מרכזיים:

פירוק משימות  
רונית תלמד לפרק משימות למשימות קטנות כדי שיהיה אפשר להתמודד איתן. לדוגמא: מחשבה על כל הסידורים שהיא צריכה  לעשות היא מייאשת ויכולה להוביל לכך שתמנע מכל הנושא לגמרי. לעומת זאת, אם היא מחליטה לשלם את חשבון החשמל היום, מדובר במשימה מוגדרת היטב ולא מאמצת מדי, כך שהאדם יוכל לבצע אותה. כלומר משימה קטנה ומוגדרת.

מעקב אחר פעילויות ומצב הרוח
רונית תתבקש לתעד מה היא עושה בכל שעה ואיך הרגישה בכל פעילות. מעקב זה מאפשר לראות איזה פעילויות הועילו לה ואיזה הזיקו, ומתוכנן לו”ז שיעבוד לטובתה (למשל, קימה בשעה מוקדמת יותר, כשמסתבר ששינה עד מאוחר מגבירה ביקורת עצמית ותחושת ייאוש ומקשה עליו להירדם בלילה).

פעילויות מהנות
אנשים הסובלים מדיסתימיה או דיכאון נוטים לסגת מפעולות שונות שיכלו לגרום להם הנאה. בחלק זה של טיפול ה-CBT נעשית עבודה על מנת לאתר דברים שהמטופל חושב שיכלו לגרום לו הנאה, והם משובצים ביום יום שלו, כך שעליו לבצעם ולראות כיצד הם משפיעים על מצב רוחו. לאחר מעקב נמצאות פעילויות מהנות שונות ומוגדרים זמנים קבועים שיוקדשו להן.

הוספת התנהגויות חיוביות
ההשפעה של פעילויות שונות כמו מפגשים חברתיים או פעילות גופנית על רווחת האדם והרגשתו הוכחה במחקרים רבים. כיוון שדיסתימיה היא מצב ממושך, רבים מהסובלים ממנה לא זוכרים את התועלת בפעולות אלו, או זוכרים שסבלו כשביצעו אותן בעבר בשל המחשבות השליליות שהתמודדו עמן. לכן, גם אם הם צופים שיסבלו כשיעשו פעולות אלו, הם מעודדים על ידי המטפל לעשות אותן בכל זאת, תוך דגש על שילוב עבודה קוגניטיבית על המחשבות וכיצד עבודה זו תסייע להם להרגיש אחרת במצבים אלו.

 פתרון בעיות
אנשים עם דיסתימיה או דיכאון נוטים להרים ידיים נוכח בעיות ולא להתמודד עמן. בחלק ההתנהגותי נעשה אימון על פתרון בעיות על ידי ניתוח מצבים שונים מחיי היומיום של המטופל, משחקי תפקידים ומחשבה על אתגרים עתידיים שיעמדו בפני המטופל וכיצד יוכל להתמודד עמם.

אופי מערכת היחסים שתיווצר בין המטפל למטופל

יחסי מטפל-מטופל הם אחד מהיסודות להצלחה בתהליך הטיפולי , מה שמאוד נכון בתהליך הטיפולי בשיטת הCBT, בשל מידת המעורבות של המטופל בתהליך הטיפולי .

מחויבות המטופל למטלות ולתהליך מתאפשרת מאחר והמטופל רשאי להעלות הצעות ובקשות ובניית התהליך התראפויטי הסופי נעשה בתיאום מוחלט איתו, תוך שיש אינטראקציה חיובית בינו לבין המטפל.

לפי בורדין (1979) אחד ממרכיבי הצלחת הטיפול הינו קיום יחסים חיובים מטפל-מטופל, תוך אמפתיה ,תמיכה והבנה ,אימון, כבוד, ומחויבות מוחלטת לתהליך.

רשימה ביבליוגרפית:

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press

מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.

Kannappan.R & Lakshmi Bai. R. Cognitive Behaviour Therapy as an adjunct to Drug Therapy in the Treatment of Dysthymic Disorder. Journal of the Indian Academy of Applied Psychology, Vol 33(2), 2007.

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research & practice, 16(3), 252